心脏搭桥属重疾 应赔尽赔守契约

案情简介

客户胡某于2018年12月在D保险公司购买了一份终身寿险产品.在保险期间内胡某不幸确诊为冠心病，急需进行心脏支架手术。遂向D保险公司提出理赔申请。而D保险公司认为胡某在购买保险时未如实告知其真实身体状况，且胡某手术仅安装两个心脏支架，以不构成重疾为由明确表示拒赔。胡某对此强烈不满，持续拨打市长热线和向有关部门进行投诉信访，声称投保时被告知可保障100多种重疾，一有理赔需求保险公司就推卸责任。为此D保险公司向调解中心申请调解。

调解经过

调解员详细调查了解了客户病情，客户胡小东因“不稳定型心绞痛、冠心病”等病症于2023年7月10日住院治疗，并向D保险公司申请重大疾病理赔。经保险公司理赔部门审核，胡某于2023年7月24日进行造影和支架植人手术，造影结果显示：左主干未见异常，左前降支80%，左回旋支100%，右冠脉30%，未达到合同约定的严重冠心病重疾责任，故作出拒赔决定。

根据保险合同一般条款显示，重大疾病是指保险合同约定的、经医院明确诊断并符合保险合同约定的疾病。以重大疾病保险条款为例，规定首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项属于保险合同所定义的重大疾病的，保险公司需要对该项确诊重疾进行赔付。在此条款中，“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”被明确列为重大疾病的一种，其定义为“指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”。至于支架搭桥数量问题，经调解员仔细查阅胡某与D保险公司签订的保险合同条款，其中未明确支架搭桥数量，故数量不能成为界定重疾的唯一标准，不能作为拒赔的理由。最终证实客户为首次确诊冠心病，且投保时无心脏相关疾病，心脏搭桥手术被界定为重大疾病，并在保险条款中明确规定为一种特定的治疗方式，保险公司理应根据保险合同约定，对被保险人进行相应的理赔。经过调解员的努力协商，双方最终达成一致意见：保险公司支付胡某保险理赔金24万元，同时解除双方的保险合同关系。

调解启示

本案是一起典型的保险理赔纠纷，涉及合同履行、法律责任等方面的问题。调解过程中，调解员以保险合同约定为基本依据，促使双方遵守契约精神，履行法定义务。理赔拒赔案件不能仅从表面证据武断判定，而是需要谨慎细微的调查和逻辑推理，本案中的主要争论点为当事人支架搭桥数量是否属于构成重疾标准，调解人员必须以为金融消费者负责的精神寻找证据支持，再提供符合实际的协商方案。本案也提醒广大消费者在购买保险时应该充分了解保险合同的内容，认真履行告知义务。保险公司应在手术理赔方面需要严格遵守合同条款，规范理赔流程，合理评估医疗费用，加强风险评估和风险管理，充分保障消费者的合法权益。

消费提示

心脏搭桥又叫做冠状动脉旁路移植术，属于重疾险的必保重疾之一，但是有的保险公司对其理赔有一定的要求，即必须是为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，才能进行理赔。而所有未切开心包的冠状动脉介入治疗，则不在重疾险的保障范围内。

不同的保险公司和保险产品对于心脏搭桥手术的保险报销政策可能会有所不同。因此，在购买保险时，应仔细阅读保险合同的条款，了解保险公司对于心脏搭桥手术的保险报销政策，并选择适合自己的保险产品。只有在保险的保障下，患者才能更好地应对心脏搭桥手术带来的经济压力。