拒赔理由虽充分 理赔更要有温度

案情简介

客户D先生女儿小D是位正值花季的可爱少女，处在初中紧张的学业中。D先生保险意识很强，不仅为女儿购买了多种商业保险，在每年学校组织购买学平险时，也会再主动为小D投保学平险。2022年10月的一天，在学校午休的小D突然全身抽搐、意识丧失、面色紫绀、还伴有呕吐和全身乏力，约10分钟后才逐渐恢复，随即至医院就诊，住院检查诊断为巨大脑血管畸形、软脑膜动静脉瘘及续发性癫痫。幸运的是最终小D通过治疗痊愈，D先生才终于安下心，并开始准备就诊材料张罗孩子的理赔。D先生向购买学平险的R公司提交理赔申请后，没过几天竟然收到公司发送的拒赔通知，拒赔理由是“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，D先生知晓后异常气愤，向监管部门进行了投诉，并在监管部门引导下向调解中心申请调解。

调解经过

该纠纷涉及复杂和专业的医学知识，调解员受理后向R公司调阅了D先生申请理赔的全部材料，向行业内理赔专家请教，了解拒赔理由。根据小D住院病历显示，小D最终确诊为“脑血管畸形”疾病编码028.300,依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的园际统计分类》(ICD-10)以Q字母分类的疾病均为“先天性畸形变形和染色体异常”的疾病，而ICD-10版本的疾病分类是目前我国医疗行业诊断和保险行业理赔现行在用的主要依据。再查看该学平险的合同条款，在责任免除的众多项目中也确有“遗传性，先,先天性畸形、变形或者染色体异常”一项。R公司在D先生申请理赔三天后发出拒赔通知书，从受理到评估环节中并无过错与违规。

为协助D先生争取合法权益，调解员再次联系其了解投保情况。D先生反映：家长根据学校的一纸通知和一张记录了价格与保障情况的简单表格进行投保，没见到R保险公司派人宣传讲解；出险后理赔也没人过问，是自己通过R公司APP提交的理赔申请，结果直接被拒赔；想了解一下具体情况，结果不论是R公司的官方电子客服还是人工客服都是应付式解答，让人气愤。总之对于连续投保多年学平险，第一次理赔就被先天性疾病为由拒赔，D先生心理上难以理解和接受。

通过上述情况，调解员认为，先天疾病的客观事实，加上出险后申请理赔遭遇的冷漠体验，加剧了D先生的不理解和不接受心理。另一方面，学校为学生集中办理学平险过程中，不仅没有纸质保单，电子保单也需要投保人自行下载，且内容冗长根本无人从头到尾去阅读，更无人讲解和提示，因此保险公司在保单销售环节是存在一定不足的。

调解员一方面耐心安抚D先生情绪.进行保险法律和行规的“科普”，促使其接受拒赔事实；一方面指出保险公司服务上的问题，建议充分考虑客户的遭遇和感受，不论是否能赔付，都要让客户感受到最能体现保险价值和温度的理赔服务。最终在调解员的建议下，R保险公司为小D做了1000元的通融赔付，双方达成和解。

调解启示

学平险是专门通过学校渠道销售针对在校学生群体，提供的价格低而保障全面的一款保险。此险种既能为学生个人分摊因意外或疾病造成的风险，也能为学校分担经济责任，是很多保险公司获客的一种渠道。正是因为其低保费高保障，对应的低佣金、高赔付，保险公司为消费者提供的服务质量也打了折扣。保险公司应思考如何利用渠道优势优化此类保险产品的服务，如何把理赔服务做得有温度，来避免此类纠纷的的频发。

案例点评

此案主要涉及金融消费者八大权益中的受知情权和受教育权。保障消费者的知情权主要是指银行保险机构应当使用通俗易懂的语言和有利于消费者接收、理解的方式进行产品和服务信息披露。对产品和服务信息的专业术语进行解释说明，及时、真实、准确揭示风险等。保障消费者受教育权主要是指银行保险机构应当开展金融知识教育宣传，加强教育宣传的针对性，通过消费者日常教育与集中教育活动，帮助消费者了解金融常识和金融风险，提升消费者金融素养等。

该案例中，保险机构为获客向金融消费者提供低价格高保障的优质产品，确为惠民之举，但不能自己一边获了客，另一边又以产品“不挣钱”在服务上打折扣，不能想当然地把先天疾病不能赔付当成投保人本就应该掌握的常识，把了解产品知识和权益内容的责任推给金融消费者，殊不知这已经侵犯了消费者的正当权益。