如实告知难定责 出险应赔须尽赔

案情简介

徐女士本身是一名保险机构的业务员，2017年在一次体检中杳出有“甲状腺结节”,同年向另外一家T寿险机构咨询“重疾”险的投保问题，并且把自身体检情况向该公司业务员进行了说明，在微信聊天中徐女士直接询问“若后期甲状腺病变出问题是否可以理赔”,在得到该机构业务员肯定后，毫不犹豫投保了该公司的一份重疾险，并连续缴费5期，2018年徐女士从原保险机构离职。2022年11月，徐女士确诊患上甲状腺癌，立即向T保险公司申请理赔金额50余万元。当年12月T公司给出拒赔结论，拒赔理由为：“投保人未进行如实告知义务，责任除外”。徐女士认为自己投保行为全程依法依规，为此多次前往保险公司理论，保险公司多次与其协商仍无法达成一致意见，于是向调解中心申请调解。

调解经过

调解员在审阅证据资料和与当事人沟通了解事实经过后，发现该案存在复杂情形，并非想象中那样简单。一是徐女士从开始投保到后续申请保险合同的复效，再到最后理赔申请环节，无论是签名环节还是“健康状况既往病史”告知环节.均不是其本人签名或者勾选，且没有证据证明签名人，保险公司也矢口否认公司内部人员代替签名。唯一可以确认的证据是徐女士提供的一份与该机构业务员五年前的聊天截图。二是徐女士向保险公司提供的健康状况良好.无既往病史的信息，而且在投保时明确向公司业务员告知过有“甲状腺结节”的身体情况，在得到明确答复后才做出的投保决策，自认为告知义务已经尽到，但保险公司不知为何仍同意承保。三是徐女士提出多年按约定履行缴费义务，保险公司未提出异议，认为如实告知义务已经过了法律中约定的两年“抗辩期”,机构应该责无旁贷承担保险责任，保险机构现在拒赔不合法合规。针对这些疑点，调解员从投保人是否履行“如实告知”义务，和保险公司为何造成“带病”投保这一后果进行分析研究。

由于此案涉及赔偿金额较大，调解员向调解中心值班律师、相关法院的资深法官多方寻求了帮助，征询调解意见，拟定调解思路。调解员指出，关于投保人是否“如实告知”,从主观和证据上均难以举证判断，但事实上向保险业务员进行过相关咨询，由于保险业务员的肯定答复才进行投保，反映出该业务员在职业素养和操守上有所缺失，反映出保险机构对销售人员行为管理存在着短板和不足，而且保险资料上均不是徐女士本人签名或者勾选，T公司在尽职调查中也没有发现投保人患病情况，进一步证明T保险公司存在管理漏洞，理应为造成客户“带病”投保的过失承担责任。而徐女士自身曾经是一名保险从业人员，应该熟悉和知晓投保的相关规定和要求.应明知如实告知义务应该体现在投保单上，向保险人告知。而不是仅向业务员告知，显然具有钻“漏洞”的主观故意，而且事后提出即使存在故意或者重大过失不履行告知义务的，在两年抗辩期满后保险人应该予以赔付的理由，则在道德上表现出不够诚信和厚道的一面。保险公司考虑到徐女十确实患病且付出大量治疗费用迫切需要保险公司“雪中送炭”予以救助.加上自身也确实存在管理失误，最后同意承担了徐女士的大部分治疗费用。双方握手言和签署了调解协议。

调解启示

此案中保险公司虽然履行了保险保障责任，使纠纷圆满解决。却感觉让投保人钻了空子，有些“打掉牙往肚里咽”的难堪。由于保险公司存在管理过失，形成保险合同成立既定事实，理应承担保险责任。调解员站在倾斜保护金融消费者利益的立场，于法于情提出有利于消费者的调解方案是合理的。投保人如实告知是保险合同成立的一个重要基础，也是保险公司评估风险和制定保费的依据。投保人应当如实告知与保险事项相关的信息，包括个人健康状况、财产状况、职业情况等。只有在了解真实情况的基础上，保险公司才能准确评估风险，制定合理的保费，并在保险事故发生时提供及时的赔偿。如果投保人不如实告知，保险公司可能会拒绝承保或在事故发生后拒绝赔偿，这将给投保人带来巨大的经济损失。因此保险机构要加强业务从业人员的管理，在核保环节应加强风险排查力度，从投保阶段消除纠纷隐患。

专家提示

投保人应如何做到如实告知？面对如实告知条款，金融消费者要做的是坚持“不问不答，有问必答”的原则。如实告知不等于全部告知。目前保险市场上，常见的健康告知形式有两种：无限告知和询问告知，目前我国常用的是后者。如果保险公司没有询问，虽然知道某个指标存在异常，也无需告知。除极少别有用心之人外，大多数投保者并不清楚如实告知自身情况后保险公司会给出何种审核结果。常规的审核结果有标准费率承保(最理想)、加费承保、除外责任承保、延期受理和拒保。一般来说，医疗险核保最为严格，重疾险次之，寿险再次之。投保人在投保申请书（投保单）的健康状况告知环节，一定要如实告知自身的健康状况和既往病史情况，亲自在相应栏位进行勾选，而不是向业务员口头说明。